Nombre * Inicial del segundo nombre Apellido * Fecha de nacimiento del afiliado (mm/dd/aaaa) * Sexo * Masculino Femenino Otro Nombre del padre/de la madre o del tutor legal si se completa para un menor de edad Dirección postal * Ciudad * Estado * Código postal * Teléfono de contacto durante el día * Teléfono de contacto durante la noche Dirección de correo electrónico * Teléfono *
Email *
Tipo de Membresía * Individual Grupo Nombre del grupo médico (si está inscrito en un grupo médico) * Nombre del Grupo *
Empleador No està emplemendado Fecha en la que el afiliado recibió el aviso de que la cobertura había cesado o iba a cesar * Fecha en la que el afiliado presentó una queja ante EYEXAM of California, Inc. (EECA) * Fecha en la que el afiliado presentó una queja ante una entidad diferente al Departamento, si corresponde Dele a EECA lo siguiente: 1) copias de los avisos de EYEXAM y de las correspondencias que recibió, si las hubiere; 2) copias de las correspondencias enviadas por el afiliado, si las hubiere; 3) copias del comprobante de pago correspondiente al último período de cobertura pagado; y 4) la autorización para revelar información médica de abajo. ¿Quiere que alguien lo ayude con su reclamo? Si No En caso afirmativo, complete el “Formulario de asistente autorizado” adjunto. ¿Ha presentado un reclamo o una queja ante EYEXAM of California? Si No ¿Quiere que le paguen un servicio que ya recibió? Si No En caso afirmativo, indique las fechas en que recibió el servicio y el nombre del proveedor: ¿Quiere una autorización para recibir servicios en el futuro? Si No ¿Necesita ayuda con las actividades diarias o considera que tiene una discapacidad? Si No FORMULARIO DE QUEJA POR CANCELACIONES, ANULACIONES Y NO RENOVACIONES Explique brevemente el motivo por el que presenta la queja. *
Firma del afiliado, del tutor legal o del padre/de la madre * Fecha (mm/dd/yyyy) * Autorización para revelar información médica Solicito que el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) tome una decisión sobre mi problema con EYEXAM. Solicito que el DMHC revise mi Formulario de queja sobre la cancelación de la cobertura de atención médica para determinar si mi queja califica para el proceso de reclamo del cliente del DMHC. Al firmar y fechar abajo, autorizo a mis proveedores, anteriores y actuales, a revelar mi información y mis registros médicos para revisar este asunto. Es posible que estos registros incluyan informes médicos, sobre la salud mental, el consumo de sustancias, el VIH y las pruebas diagnósticas por imágenes, y otros registros relacionados con mi queja. Estos registros también pueden incluir notas no médicas y cualquier otra información relacionada con mi queja. Autorizo al DMHC a revisar estos registros y la información, y a que los envíe a EYEXAM. Mi permiso expirará cuando transcurra un año desde la fecha indicada abajo, a excepción de lo permitido por la ley. Por ejemplo, la ley permite que el DMHC siga usando mi información de manera interna. Si quiero, puedo cancelar mi permiso antes enviando una solicitud por escrito. Toda la información que incluí en esta hoja es verdadera. DERECHO A PRESENTAR UNA QUEJA RESPECTO A LA CANCELACIÓN, LA ANULACIÓN O LA NO RENOVACIÓN DE SU INSCRIPCIÓN EN EL PLAN, LA SUSCRIPCIÓN O DEL CONTRATO Si cree que la cancelación, la anulación o la no renovación de su cobertura de atención médica se ha hecho, o se hará, de manera inadecuada, tiene derecho a presentar una queja ante el Plan o el Departamento de Atención Médica Administrada (en adelante, “DMHC” o el “Departamento”). FORMULARIO DE ASISTENTE AUTORIZADO Si quiere autorizar a otra persona para que lo ayude con su queja, complete las Partes A y B abajo. Si usted presenta esta queja como padre, madre o tutor legal de un menor de 18 años, no es necesario que complete este formulario Si presenta esta queja para un afiliado que no puede completar este formulario porque es incompetente o está incapacitado, y usted tiene autoridad legal para actuar en nombre de este afiliado, complete la Parte B solamente. También adjunte una copia del poder notarial para decisiones de atención médica u otros documentos que determinen que puede tomar decisiones por el afiliado. PARTE A: AFILIADO Autorizo a la persona que se indica abajo en la Parte B a que me ayude con mi queja presentada ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Autorizo al personal del DMHC a compartir información sobre mi condición médica y atención con la persona que se indica abajo. Esta información puede incluir tratamiento de salud mental, tratamiento o pruebas de VIH, tratamiento para el alcoholismo o la drogadicción u otra información de atención médica.
PARTE B: PERSONA QUE ASISTE AL AFILIADO Nombre de la persona que asiste (en letra de imprenta) Dirección Ciudad State Código postal Relación con el afiliado Teléfono de contacto durante el día # Teléfono de contacto durante la noche # Dirección de correo electrónico Se adjunta mi poder para decisiones de atención médica u otro documento legal. Hoja de instrucciones del formulario de quejas/reclamos Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario, llame al Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada al 1-888-466-2219 o TDD, 1-877-688-9891. Esta llamada es sin cargo. Cómo presentar una queja: A través del sitio web del Departamento: http://www.dmhc.ca.gov. Esta es la forma más rápida. O Complete y firme el Formulario de queja sobre cancelación de la cobertura de atención médica. Para que alguien lo ayude con su queja, complete el “Formulario de asistente autorizado”. Incluya los documentos requeridos en el Formulario de queja sobre cancelación de la cobertura de atención médica, como avisos de su plan médico, estados de cuenta de facturación y pruebas de pago.t Si no quiere presentar la queja en línea, envíe por correo o fax su formulario y cualquier documento de respaldo a: ¿Qué sucede después? La Ley Knox-Keene (Knox-Keene Act) de California otorga al DMHC la autoridad para regular los planes médicos e investigar las quejas de sus miembros El Centro de Ayuda del DMHC utiliza su información personal para investigar su problema con su plan médico Usted le da al DMHC esta información voluntariamente. No tiene la obligación de suministrar esta información. Sin embargo, si no lo hace, el DMHC no podrá investigar su queja. El DMHC puede compartir su información personal, según sea necesario, con el Plan y sus proveedores para ayudar a investigar su queja. Este también puede compartir su información personal con otras agencias gubernamentales según lo requiera o permita la ley Tiene derecho a ver su información personal. Para ello, comuníquese con el coordinador de solicitudes de registros del DMHC: DMHC, Office of Legal Services, 980 9th Street Suite 500, Sacramento CA 95814-2725; o llame al 916-322-6727
