关于取消、解除和不续签保单的申诉表

请简要说明您申诉的理由 *

• 如果您想让别人帮助您处理申诉，请填写下列表格中的 A 和 B 两个部分。
• 如果您作为一名家长或法定监护人，为 18 岁以下的子女提出申诉，则无须填写此表格。
• I如果计划参加人因残疾或无行为能力无法独立完成表格，而授予您帮助其进行申诉的法律权限，您只需填写 B 部分。还请附上一份医疗决定的授权委托书或其他文件，以证明您可以代替计划参加人做出决定。

本人授权下述 B 部分中的署名人协助本人处理向加州健保服务管理局 (DMHC) 提交申诉事宜。我允许 DMHC 的工作人员与下述署名人共享我的医疗状况和护理信息。这些信息可能包括心理健康治疗、艾滋病治疗或检测、酒精或药物治疗或其他医疗信息。
我了解，只有与我的申诉相关的信息才可被共享。
我对该协助的授权为自愿行为，我有权利终止授权。我对该授权的终止，必须以书面形式告知。

1. 可通过 DMHC 的网站在线提交：http://www.dmhc.ca.gov。这是最快捷的方式。 或 填写并签署《医疗保险取消申诉表》。
2. 如果您希望别人协助您处理申诉，请填写《协助授权书》。
3. 请附上《医疗保险取消申诉表》中所要求的文件，如您的医疗计划通知、账单及付款证明。
4. 如您不选择在线方式，请将您的申诉表及其他辅助文件通过邮寄或传真发送至： Department of Managed Health Care Help Center
   980 9th Street, Suite 500
   Sacramento, CA 95814-2725
   传真：916-255-5241
   

• 加州州法的《诺克斯基恩法案》(Knox-Keene Act) 赋予 DMHC 监管医疗计划和调查医疗计划成员投诉的权利。
• DMHC 帮助中心将使用您的个人信息来调查与您医疗计划相关的问题。
• 您自愿向 DMHC 提供这些信息。您可以选择不向 DMHC 提供这些信息。然而，如果您不这样做，DMHC 可能无法调查您的申诉。
• DMHC 可能会根据需要将您的个人信息与医疗计划部门共享，以帮助调查您的申诉。
• DMHC 也可能会根据相关要求或在法律允许的情况下与其他政府机构共享您的个人信息。
• 您有权查看您的个人信息。如需查看，请联系 DMHC 法律服务办公室的记录请求协调员，办公地点：980 9th Street Suite 500, Sacramento CA 95814-2725，电话：916-322-6727。