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Sugerencia o Reclamación. * Por favor, incluya los detalles que le llevaron a expresar su sugerencia o reclamación, tales como la fecha y lugar, y el nombre de los involucrados:

Al enviar este formulario, usted reconoce que es el paciente o tutor/representante autorizado del reclamante mencionado arriba y que nos autoriza a recopilar los datos personales confidenciales solicitados arriba para hacer una investigación de los hechos expuestos en el reclamo antes mencionado.





El Departamento de la Administración del Cuidado de la Salud de California es responsable de regular los planes de servicios para el cuidado de la salud. Si tiene alguna inconformidad en contra de su plan de salud, debe llamar primero a su plan de salud al (888) 439-3392 y emplear el pro- ceso de quejas de su plan antes de llamar al departamento. El Plan también tiene una línea TDD (949) 364-1289 para personas con dificultades auditivas. El uso de este procedimiento de quejas no prohíbe ningún derecho jurídico posible o indemnización que puedan estar a su disposición. Si necesita ayuda con una inconformidad relacionada con una emergencia, una inconformidad que su plan de salud no haya resuelto satisfactoriamente o una inconformidad que haya quedado sin solución durante más de 30 días, puede llamar al departamento para recibir ayuda. También puede ser elegible para que se le realice una Revisión Médica Independiente (Independent Medical Review o IMR). Si es elegible para una IMR, el proceso de la IMR realizará una revisión imparcial de las decisiones médicas tomadas por su plan de salud relacionadas con la necesidad médica de un servicio o tratamiento recomendados, decisiones de cobertura para un tratamiento experimental o de investigación y controversias de pago por servicios médicos de urgencia o emergencia. El departamento cuenta con un número sin costo (1-888-466-2219) y una línea para personas con discapacidad auditiva y del habla (1-877-688-9891). La página Web del departamento www.dmhc.ca.gov ofrece formularios completos, formularios de solicitud de IMR y e instrucciones en línea.

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