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EYEXAM of California Inc.

FORMULARIO DE QUEJA POR CANCELACIONES, ANULACIONES Y NO RENOVACIONES

Please complete the form below. Required fields are indicated with an asterisk (*).

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Dele a EECA lo siguiente: 1) copias de los avisos de EYEXAM y de las correspondencias que recibió, si las hubiere; 2) copias de las correspondencias enviadas por el afiliado, si las hubiere; 3) copias del comprobante de pago correspondiente al último período de cobertura pagado; y 4) la autorización para revelar información médica de abajo.

FORMULARIO DE QUEJA POR CANCELACIONES, ANULACIONES Y NO RENOVACIONES

Explique brevemente el motivo por el que presenta la queja. *

     
Autorización para revelar información médica
Solicito que el Departamento de Atención Médica Administrada (Department of Managed Health Care, DMHC) tome una decisión sobre mi problema con EYEXAM. Solicito que el DMHC revise mi Formulario de queja sobre la cancelación de la cobertura de atención médica para determinar si mi queja califica para el proceso de reclamo del cliente del DMHC. Al firmar y fechar abajo, autorizo a mis proveedores, anteriores y actuales, a revelar mi información y mis registros médicos para revisar este asunto. Es posible que estos registros incluyan informes médicos, sobre la salud mental, el consumo de sustancias, el VIH y las pruebas diagnósticas por imágenes, y otros registros relacionados con mi queja. Estos registros también pueden incluir notas no médicas y cualquier otra información relacionada con mi queja. Autorizo al DMHC a revisar estos registros y la información, y a que los envíe a EYEXAM. Mi permiso expirará cuando transcurra un año desde la fecha indicada abajo, a excepción de lo permitido por la ley. Por ejemplo, la ley permite que el DMHC siga usando mi información de manera interna. Si quiero, puedo cancelar mi permiso antes enviando una solicitud por escrito. Toda la información que incluí en esta hoja es verdadera.
     
DERECHO A PRESENTAR UNA QUEJA RESPECTO A LA CANCELACIÓN, LA ANULACIÓN O LA NO RENOVACIÓN DE SU INSCRIPCIÓN EN EL PLAN, LA SUSCRIPCIÓN O DEL CONTRATO
Si cree que la cancelación, la anulación o la no renovación de su cobertura de atención médica se ha hecho, o se hará, de manera inadecuada, tiene derecho a presentar una queja ante el Plan o el Departamento de Atención Médica Administrada (en adelante, “DMHC” o el “Departamento”).
OPCIÓN (1): PUEDE PRESENTAR UNA QUEJA ANTE SU PLAN
Puede presentar una queja ante EYEXAM of California, Inc. (en adelante, “EYEXAM” o “el Plan”) llamando al 1-888-439-3392, en línea en www.eyexamofca.com, o enviando por correo su queja escrita o el formulario de arriba completo a: P.O. Box 2756, Mission Viejo, CA 92690. Si cree que la cancelación, la anulación o la no renovación se debe a un error, es posible que primero quiera presentar la queja ante EYEXAM. Las quejas deben presentarse lo antes posible. EYEXAM tomará una decisión respecto a su queja o fijará el estado “pendiente” dentro de los tres (3) días calendario. Si no recibe una respuesta del Plan dentro de los tres (3) días calendario o si, de algún modo, no queda satisfecho con la respuesta del Plan, puede presentar una queja ante el Departamento como se indica abajo, en la Opción 2.
OPCIÓN 2: PUEDE PRESENTAR UNA QUEJA DIRECTAMENTE ANTE EL DEPARTAMENTO DE ATENCIÓN MÉDICA ADMINISTRADA.
Puede presentar una queja ante el Departamento sin que la haya presentado primero ante el Plan o después de que reciba la decisión del Plan respecto a su queja. Puede presentar una queja ante el DMHC en línea en este sitio web: http://www.dmhc.ca.gov. Puede presentar una queja al DMHC por correo a: HELP CENTER DEPARMENT OF MANAGED HEALTH CARE, 980 NINTH STREET, SUITE 500, SACRAMENTO, CALIFORNIA 95814- 2725. Puede comunicarse con el DMHC para obtener más información sobre cómo presentar una queja al: TELÉFONO 1-888-466-2219, TDD: 1-877-688-9891 o FAX: 1-916-255-5241.
FORMULARIO DE ASISTENTE AUTORIZADO
  • Si quiere autorizar a otra persona para que lo ayude con su queja, complete las Partes A y B abajo.
  • Si usted presenta esta queja como padre, madre o tutor legal de un menor de 18 años, no es necesario que complete este formulario
  • Si presenta esta queja para un afiliado que no puede completar este formulario porque es incompetente o está incapacitado, y usted tiene autoridad legal para actuar en nombre de este afiliado, complete la Parte B solamente. También adjunte una copia del poder notarial para decisiones de atención médica u otros documentos que determinen que puede tomar decisiones por el afiliado.
PARTE A: AFILIADO

Autorizo a la persona que se indica abajo en la Parte B a que me ayude con mi queja presentada ante el Departamento de Atención Médica Administrada (DMHC). Autorizo al personal del DMHC a compartir información sobre mi condición médica y atención con la persona que se indica abajo. Esta información puede incluir tratamiento de salud mental, tratamiento o pruebas de VIH, tratamiento para el alcoholismo o la drogadicción u otra información de atención médica.
Entiendo que solo se compartirá la información relacionada con mi queja
Mi aprobación de esta asistencia es voluntaria y tengo derecho a revocarla. Si quiero revocarla, debo hacerlo por escrito.


PARTE B: PERSONA QUE ASISTE AL AFILIADO
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Hoja de instrucciones del formulario de quejas/reclamos
Si tiene preguntas sobre cómo completar este formulario, llame al Centro de Ayuda del Departamento de Atención Médica Administrada al 1-888-466-2219 o TDD, 1-877-688-9891. Esta llamada es sin cargo.
Cómo presentar una queja:
  1. A través del sitio web del Departamento: http://www.dmhc.ca.gov. Esta es la forma más rápida. O Complete y firme el Formulario de queja sobre cancelación de la cobertura de atención médica.
  2. Para que alguien lo ayude con su queja, complete el “Formulario de asistente autorizado”.
  3. Incluya los documentos requeridos en el Formulario de queja sobre cancelación de la cobertura de atención médica, como avisos de su plan médico, estados de cuenta de facturación y pruebas de pago.t
  4. Si no quiere presentar la queja en línea, envíe por correo o fax su formulario y cualquier documento de respaldo a:
    Department of Managed Health Care Help Center
    980 9th Street, Suite 500
    Sacramento, CA 95814-2725
    FAX: 916-255-5241
¿Qué sucede después?
El Departamento de Relaciones con el Paciente le enviará una carta en la que se indicará si su queja ha sido aceptada. Si esto es así, se tomará una decisión sobre su asunto en un plazo de 30 días. Esta se notificará por escrito.
Si se determina que su queja se debe revisar a través del proceso de quejas, se tomará una decisión sobre su asunto en un plazo de 30 días. Esta se notificará por escrito.
La Ley de Práctica de la Información (Information Practice Act) de 1977 (Código Civil de California, Sección 1798.17) exige este aviso.
  • La Ley Knox-Keene (Knox-Keene Act) de California otorga al DMHC la autoridad para regular los planes médicos e investigar las quejas de sus miembros
  • El Centro de Ayuda del DMHC utiliza su información personal para investigar su problema con su plan médico
  • Usted le da al DMHC esta información voluntariamente. No tiene la obligación de suministrar esta información. Sin embargo, si no lo hace, el DMHC no podrá investigar su queja.
  • El DMHC puede compartir su información personal, según sea necesario, con el Plan y sus proveedores para ayudar a investigar su queja.
  • Este también puede compartir su información personal con otras agencias gubernamentales según lo requiera o permita la ley
  • Tiene derecho a ver su información personal. Para ello, comuníquese con el coordinador de solicitudes de registros del DMHC: DMHC, Office of Legal Services, 980 9th Street Suite 500, Sacramento CA 95814-2725; o llame al 916-322-6727
 

 

 

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicio de salud. Si tiene alguna reclamación con relación a su plan de salud, llame primero al teléfono de su plan de salud al 1-888-466-2219 y utilice el proceso de reclamación de su plan de salud antes de contactar con el departamento. El plan tiene también una línea TDD 1-949-364-1289 para personas con problemas de audición. Utilizar este procedimiento de reclamación no le impide usar los posibles derechos o recursos legales que usted pueda tener a su disposición.Si necesita ayuda con una reclamación relacionada con una emergencia, una reclamación que no haya resuelto satisfactoriamente por su plan de salud o una reclamación que no se haya resuelto en un plazo de más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar ayuda. También puede ser elegible para una Evaluación Médica Independiente (IMR, sigla en inglés). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proveerá con una evaluación imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con relación a la necesidad médica de un tratamiento o servicio propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o investigativa y litigios derivados de pagos por emergencias o servicios médicos de urgencia. El departamento también cuenta con un número de teléfono gratis (1-888-466-2219 ) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con problemas del habla o la audición. El sitio web del departamento www.dmhc.ca.gov tiene formularios de reclamación, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.