EYEXAM of California Inc.

Đơn Khiếu nại

Vui lòng hoàn tất mẫu đơn dưới đây. Các thông tin bắt buộc được đánh dấu sao (*).

Tên Hội viên   Ông   Bà   Cô   Tiến sĩ  
Tên *   Tên Đệm viết tắt   Họ *  
Địa chỉ *  
Thành phố *   Tiểu bang *   Mã Bưu điện *   (định dạng 12345-6789)
Phương thức Liên lạc *     Điện thoại    Email
Loại Hội viên *     Cá nhân    Nhóm
Số ID Nhóm / Cá nhân *  
 
Hoàn tất Mẫu đơn Cho *     Bản thân    Hội viên EYEXAM
Đề xuất Hoặc Than phiền. *  Vui lòng cung cấp những thông tin dẫn tới đề xuất hoặc than phiền của quý vị, chẳng hạn ngày tháng, địa điểm và tên của những người liên quan:
 
Khi nộp đơn này, quý vị thừa nhận rằng quý vị là bệnh nhân hoặc người giám hộ/đại diện được ủy quyền của người khiếu nại có tên bên trên và quý vị ủy quyền cho chúng tôi thực hiện một cuộc điều tra về các sự việc được nêu ra trong than phiền bên trên.
 
 
 

Sở Phụ trách các Chương trình Bảo hiểm Sức khỏe có Quản lý của tiểu bang California có trách nhiệm quy định và kiểm soát các chương trình dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Nếu quý vị có khiếu nại về chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị, trước hết quý vị cần điện thoại cho chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị theo số 1-888-439-3392 và áp dụng thủ tục khiếu nại của chương trình đó trước khi liên lạc với Sở chúng tôi. Sở chúng tôi cũng có đường dây TDD 1-949-364-1289 dành cho người khiếm thính. Khi sử dụng thủ tục khiếu nại này, quý vị sẽ không bị mất các quyền pháp lý hoặc biện pháp giải quyết có thể có dành cho quý vị. Nếu quý vị cần được giúp đỡ để giải quyết một khiếu nại liên quan tới một trường hợp khẩn cấp,một khiếu nại chưa được chương trình bảo hiểm sức khỏe của quý vị giải quyết thỏa đáng, hoặc một khiếu nại đã quá 30 ngày mà vẫn không được giải quyết, quý vị có thể gọi cho Sở chúng tôi để được giúp đỡ. Quý vị cũng có thể hội đủ điều kiện để yêu cầu lập thủ tục Duyệt xét Y khoa Độc lập (Independent Medical Review - IMR). Nếu quý vị hội đủ điều kiện cho IMR, thủ tục IMR sẽ đưa ra xét duyệt khách quan về các quyết định y tế của một chương trình bảo hiểm sức khỏe liên quan tới sự cần thiết về mặt y tế của dịch vụ hoặc biện pháp điều trị đã được đề nghị, các quyết định về đài thọ bảo hiểm cho các biện pháp điều trị mang tính chất nghiên cứu hoặc thử nghiệm, và các tranh cãi về việc thanh toán cho các dịch vụ y tế khẩn cấp và cấp cứu. Sở chúng tôi cũng có số điện thoại miễn phí (1-888-HMO-2219) và đường dây TDD (1-877-688-9891) dành cho người khiếm thính và khiếm thanh. Trangmạng http://www.hmohelp.ca.gov của Sở chúng tôi cócác mẫu đơn khiếu nại, mẫu đơn đăng ký IMR và hướng dẫn trực tuyến.