EYEXAM of California, Optometristas en California - Formulario de reclamación
EYEXAM of California Inc.

FORMULARIO DE RECLAMACIÓN

Por favor, complete el formulario que aparece a continuación. Los campos obligatorios se indican con un asterisco (*).

Nombre del miembro   Sr.   Sra.   Srita.   Dr.  
Primer nombre *   Inicial de segundo nombre   Apellido *  

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Forma de contacto *      Teléfono    Email
Tipo de membresía *     Individual    Grupal
Número de identificación de grupo / individuo *  
 
He llenado el formulario para *     Self    EYEXAM Member
Sugerencia o Reclamación. *  Por favor, incluya los detalles que le llevaron a expresar su sugerencia o reclamación, tales como la fecha y lugar, y el nombre de los involucrados:
 
Al enviar este formulario, usted confirma que es el paciente o el tutor o representante autorizado de la persona antes nombrada que hace la reclamación, y que nos autoriza a llevar a cabo una investigación de los hechos que se detallan en la reclamación.
 
 
 

El Departamento de Atención Médica Administrada de California es responsable de regular los planes de servicio de salud. Si tiene alguna reclamación con relación a su plan de salud, llame primero al teléfono de su plan de salud al 1-888-439-3392 y utilice el proceso de reclamación de su plan de salud antes de contactar con el departamento. El plan tiene también una línea TDD 1-949-364-1289 para personas con problemas de audición. Utilizar este procedimiento de reclamación no le impide usar los posibles derechos o recursos legales que usted pueda tener a su disposición.Si necesita ayuda con una reclamación relacionada con una emergencia, una reclamación que no haya resuelto satisfactoriamente por su plan de salud o una reclamación que no se haya resuelto en un plazo de más de 30 días, puede llamar al departamento para solicitar ayuda. También puede ser elegible para una Evaluación Médica Independiente (IMR, sigla en inglés). Si es elegible para una IMR, el proceso de IMR le proveerá con una evaluación imparcial de las decisiones médicas tomadas por el plan de salud con relación a la necesidad médica de un tratamiento o servicio propuesto, decisiones de cobertura para tratamientos que son de naturaleza experimental o investigativa y litigios derivados de pagos por emergencias o servicios médicos de urgencia. El departamento también cuenta con un número de teléfono gratis (1-888-HMO-2219 ) y una línea TDD (1-877-688-9891) para personas con problemas del habla o la audición. El sitio web del departamento http://www.hmohelp.ca.go tiene formularios de reclamación, formularios de solicitud de IMR e instrucciones en línea.

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