EYEXAM of California Inc.

投诉表

请填妥下面的表格。 带星号(*)的字段为必填项。

会员姓名   先生   夫人   女士   博士  
名字*   中间名   姓氏*  
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联系方式*     电话    电子邮件
会员类型*     个人    团体
团体/个人ID编号*  
 
为谁填写表格?*     自己    EYEXAM会员
建议或投诉. *  请写明导致您提出建议或投诉的详情, 例如日期、地点和相关人员的姓名:
 
提交本表格即表示,您确认您是患者或上述投诉人的监护人 /授权代表,且您授权我方对上述投诉中涉及的事项进行调查。
 
 
 

加州医疗保健管理部负责监管医疗保健服务计划。 如果您对您的医疗保健计划有任何不满,请在联系该部门之前,首先致电 1-888-439-3392 联系您的医疗保健计划提供方,并使用其投诉流程。 该计划也设有文本电话热线 1-949-364-1289 供听障人士使用。 使用此投诉流程并不会影响您可能享有的任何潜在法定权利或赔偿。 对于涉及急救的投诉、您的医疗保健计划提供方未圆满解决的投诉或超过30天仍未解决的投诉,您可以致电该部门获取帮助。 您也可能有资格申请独立医疗审查(IMR)。
如果您有资格申请IMR,则IMR流程将公正地审查保健计划作出的医疗决策,具体涉及所建议的服务或治疗的医疗必要性、实验性或研究中疗法的适用范围决策,以及急救或紧急医疗服务的费用纠纷。 该部门设有免费热线( 1-888-HMO-2219 ),同时还设有文本电话热线( 1-877-688-9891 )供听障和语障人士使用。 该部门的网站 http://www.hmohelp.ca.gov 上提供投诉表、IMR申请表和相关说明。